Вячеслав Космачев вернулся в медицину

Спустя три месяца после вступления в должность главного врача Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко Вячеслав Космачев рассказывает о положении дел во вверенном ему учреждении и о своем видении перспектив его развития.

– Вячеслав Владимирович, какой Вы нашли ситуацию в областной больнице?
– В областной больнице положение дел сложное, но хорошее. Это флагман оказания медицинской помощи в нашей области. За счет маршрутизации любой больной, в каком бы отдаленном населенном пункте он ни находился, если патология по-настоящему серьезна, обязательно попадет в областную больницу.
Сложность в том, что нормальное функционирование всех подразделений в очень большой степени зависит от финансирования. А оно сейчас строится так, что больница должна каждый день зарабатывать средства для своей бесперебойной работы.
Иногда получается, что по некоторым нозологиям больных бывает чрезмерно много, потому что мы несем и экстренные дежурства. Мы же не можем отказать в медицинской помощи. Оказывая помощь всем обратившимся, мы иногда не получаем оплату.
Временами это вызывает критические потери нашего финансирования: не получая средства за оказанную медицинскую помощь, мы их перераспределяем с других законченных случаев.
Почему я на этом делаю акцент: средства, которые мы зарабатываем, идут, во-первых, на весь процесс лечения. Во-вторых, эти средства идут на содержание медицинского персонала. В-третьих, на ремонт зданий, помещений. В-четвертых, на оплату всех коммунальных расходов.

– Почему не все экстренные случаи оказываются оплаченными Фондом обязательного медицинского страхования?
– Некоторые больные попадают к нам сверх запланированных объемов. И в этих исключительных случаях приходится на отдельных комиссиях с участием Минздрава Пензенской области, территориального фонда ОМС за счет общей массы программы госгарантий Пензенской области перераспределять средства, если где-то какие-то деньги освобождаются, чтобы закрыть эти исполненные объемы медицинской помощи.

– Значит, чтобы больнице оплачивались все экстренные случаи, нужно увеличить расходы на медицину помимо ОМС?
– Нужно каким-то образом доработать систему планирования объемов оказания медицинской помощи. Территориальная программа ОМС подразумевает планирование в оказании медицинской помощи по всем нозологиям, по всем направлениям.
И это планирование нужно проводить настолько тонко, чтобы экстренные случаи – с учетом предыдущих объемов, с учетом эпидемий и всего остального – каким-то образом в эти планы уже входили. И, конечно, даже при таком планировании все равно будут экстренные случаи, которые нужно отдельно рассматривать на комиссии, чтобы они оплачивались постфактум.
Однозначно, эту помощь оказывать нужно. Но система финансирования здравоохранения так сейчас устроена, что любая помощь обязательно должна оплачиваться. Если мы не оплачиваем что-то, мы потихонечку сажаем это лечебное учреждение.
Человеку помощь оказали, он уже выписался. А вот задача администрации каждый случай так провести через страховую компанию, через Фонд ОМС, чтобы этот случай был обязательно оплачен.

– Есть ли проблемы во взаимоотношениях областной больницы и Минздрава Пензенской области? В частности, в вопросе финансов?
– С учетом того, что я вхожу в комиссии по распределению объемов при минздраве, а нынешний министр был главврачом областной больницы, то здесь проблем во взаимопонимании нет.
Проблемы лежат в несколько другом слое, и их испытывают все медицинские учреждения, оказывающие экстренную помощь. Есть определенный объем средств – стоимость программы госгарантий. И если учреждение превысило план, решить эту проблему возможно, только если у кого-то отобрать. Иногда и нам трудно приходится. А если отобрать у районной больницы, то она может загнуться.

– То есть вопрос в распределении бюджета: надо изначально выделять на медицину больше, с запасом?
– Однозначно. Первая, самая серьезная проблема – достаточное выделение средств на здравоохранение. А вторая, не менее важная проблема – это рациональное использование имеющихся средств. Потому что иногда даже имеющиеся средства используются нерационально.

– Как вы считаете, областной больнице выделяется достаточно?
– Если посмотреть, в каком состоянии находятся некоторые мои отделения, некоторый инструментарий, по скольку лет он не менялся… То можно сказать: чтобы закрыть все прорехи, нужно большое количество дополнительных средств.
Чтобы у читателей не сложилось впечатления, что областной больнице не выделяется ничего, могу с гордостью сообщить, что за последние два-три года областной больнице выделено столько средств, сколько за последние десятилетия не выделялось. У нас и новый компьютерный томограф, и магнито-резонансный томограф, и литотриптер. Мы закупили шикарнейшее эндоскопическое оборудование. Аппараты УЗИ закупили такие, о которых и не мечтала областная больница – и все это в последние годы.
Как раз в период с 2016 г., когда губернатор Иван Белозерцев пришел к власти и немного поменялся вектор развития. Но могу сказать, что этого недостаточно. И губернатор в курсе этой проблемы.

– Какие еще сложности в работе больницы?
– Мы много говорим последнее время о доступности, о качестве оказания медицинской помощи. И я считаю, что доступность начинается, прежде всего, с областной больницы. Эта задача делится на две части.
Доступность в самой областной больнице – это развитие современных высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи (ВМП). Мы сейчас с гордостью можем говорить, что если раньше, например, рентгено-сосудистое вмешательство делали только в кардиоцентре, то сейчас это делают у нас в больнице.
Если раньше на протезирование тазобедренного сустава, коленных суставов, локтевых суставов наши больные уезжали в Москву, Чебоксары, то сейчас все эти операции делают у нас на самом современном оборудовании.
Если раньше для каких-то эндоскопических операций больные уезжали в Москву, Саратов, Самару, то сейчас эти больные лечатся здесь.
Но есть еще другой аспект доступности. Основная проблема последних лет – в результате оптимизации, реструктуризации и всего остального не растет доступность медицинской помощи.
Ведь зачастую люди из отдаленных районов не могут попасть на прием у себя в районе, и все приезжают сюда, в город. Добираются очень долго, заранее записываются. В областной больнице они эту помощь получают, но возникает очень большая скученность. Такого быть не должно.
Когда я пришел в областную больницу, мы с министром все взвесили и решили доступность специализированной медицинской помощи повысить за счет создания при поликлинике областного диагностического центра мобильной бригады специалистов. Эта бригада будет выезжать во все самые отдаленные районы и вести прием на базе районных и межрайонных поликлиник.
На эти поликлиники ложится повышенная ответственность по формированию приема. Специалисты мобильных бригад не должны вести первичный прием. Они должны оказывать помощь тем больным, которых уже посмотрел врач общей практики или участковый терапевт и пришел к выводу: тут нужна помощь узкого специалиста, например, невролога.
Мы сейчас формируем эту отдельную бригаду, закупаем для нее технику. А пока мы снимаем своих специалистов из отделений, из поликлиники, сажаем в машину и везем в отдаленный район. Тем самым немножечко страдает доступность медицинской помощи в нашей поликлинике, в нашем стационарном отделении.

– С Вашей точки зрения, как можно было бы решить эти проблемы?
– Эти проблемы - следствие неправильно исполненной модели. Все разумные люди понимают, что мы не можем распылять большие средства по всем лечебным учреждениям. Конечно, самая современная, самая высокотехнологичная помощь должна базироваться в областной больнице.
Но нам нужно восстановить первичное звено, чтобы люди могли попасть к своему участковому врачу без проблем. Попасть к кардиологу, неврологу, эндокринологу в своей поликлинике.
Мы же с элементами оптимизации дошли до того, что у нас чуть не один эндокринолог на весь город остался. А мы должны сейчас в каждую поликлинику завезти этих специалистов. И помощь должна оказываться четко по уровням оказания помощи.
Я длительное время работал в Башмаковской районной больнице. У меня в поликлинике были все узкие специалисты. И я хорошо понимал, если направлял кого-то в Пензу, что это только те больные, которые получили помощь на уровне Башмакова и им помощь нужна более высокого качества.
А сейчас за счет определенного этапа оптимизации (ну, и за счет кадровой проблемы) мы эти поликлиники оголили. Иногда жители того же Башмакова, чтобы попасть к лор-врачу, должны ехать в Каменку. А если и в Каменке нет, то только в Пензу. Вот в чем проблема.
Позиция министерства оправдана, но любая стратегия рушится в деталях.

– Для мобильной бригады нужно будет вводить дополнительные ставки специалистов всех направлений?
– В эту мобильную бригаду первоначально будут входить три наиболее востребованные специальности: неврологи, эндокринологи, кардиологи. В имеющемся штатном расписании есть возможность свести эти ставки в отдельную бригаду. Самая большая проблема сейчас – найти специалистов на эти бригады, потому что многие специалисты уезжают в частные центры.

– Какие условия труда может предложить врачу-специалисту государственная больница по сравнению с частным центром, чтобы ему захотелось вернуться назад?
– Только самые современные технологии. Сейчас пошла конкуренция между частными центрами и крупными государственными больницами. Раньше не было конкуренции, потому что частники не могли себе позволить приобрести ВМП-аппараты. Сейчас наоборот. Конкуренция приводит к тому, что затянуть к себе хороших специалистов или оставить их у себя мы можем только возможностью работать на суперсовременном оборудовании.

– Если сейчас в медицину вольют массу денег, закупят в областную больницу еще в большем количестве суперсовременное оборудование, то решится проблема с кадрами и с доступностью?– За всю систему здравоохранения я говорить не могу. Но в областной больнице по некоторым отделения уже сейчас очень интересные условия, на голову выше, чем в тех же частных центрах: рентгенохирургия, травматология, урология, эндоскопия, УЗИ-навигация. И будущее как раз за развитием ВМП-технологий, которые будут еще выше поднимать статус областной больницы как учреждения здравоохранения. ВМП будут интересны специалистам, которые постоянно повышают свою квалификацию. В этом плане политика государства направлена на то, что высокие технологии хорошо оплачиваются. Специалисты, которые этим занимаются, и самосовершенствуются, и хорошо оплачиваются. Здесь присутствуют все мотивационные моменты

.– В этих условиях первичное звено вряд ли восстановится, хотя это и не к вам вопрос.
– Я с вами не соглашусь. Высококлассные специалисты – это верхушка. Задача стоит, чтобы к этой верхушке больные пришли как можно позже. Первичное звено, врачи общей практики и кардиологи в поликлиниках, должны так больных сопроводить, чтобы они к кардиохирургам, к сосудистым хирургам попали не через три года, а через 15 лет. А когда первичного звена нет, у нас больные полиартритом мучаются 2-3 года и сразу попадают на ВМП, на протезирование тазобедренного сустава. А если правильно эту помощь оказать на уровне участкового врача, врача-ревматолога в поликлинике, то эти больные на протезирование должны идти 20 лет. Развитие технологий должно быть не самоцелью. Высокие технологии должны быть элементом системы, через которую прошло население в первичном звене. И с этапа первичного звена только единицы будут попадать к нам. И тогда мы здесь, в областной больнице будем без перегрузки, без суеты, оказывать всем обратившимся помощь на самом высоком уровне.

– Вернемся к вопросу о кадрах: какова ситуация с кадрами в областной больнице?
– В настоящий момент в больнице сохранена хорошая школа преемственности в кадрах. Наряду с опытными, заслуженными специалистами работает молодежь. В процессе совместной работы молодежь набирается опыта, и при этом люди с опытом не уходят из системы в частные структуры, а продолжают работать здесь, в больнице. Сказать, что в областной больнице кадровый дефицит, будет несправедливо. Больших проблем с кадрами здесь нет.

– А что вы скажете про совместительство?
– Работа очень тяжелая, ведь областная больница ежедневно, помимо оказания помощи экстренным больным, по всем нозологиям постоянно находится в режиме ожидания обращений. Поэтому по всем нозологиям здесь круглосуточный режим работы. Для специалистов это повышенная психоэмоциональная и физическая нагрузка. Иногда специалисты сами набирают повышенное количество часов. А иногда берут по полторы-две ставки для того, чтобы закрыть круглосуточный цикл оказания помощи.

– Как выстраиваются Ваши взаимоотношения с коллективом?
– Взаимоотношения хорошие. Я уже сказал вам, что здесь хорошие традиции, хорошая школа, преемственность. Очень хорошая школа подготовки у среднего персонала. Понимаете, коллектив здесь настолько хорошо организован, что у всех есть чувство ответственности за то, что областная больница – это флагман. На базе областной больницы базируются все профильные медицинские общества: хирургов, травматологов и других, потому что главные специалисты по области, в основном, заведуют отделениями областной больницы. Здесь самые сложные больные. И весь коллектив, начиная от опытнейших аксакалов и заканчивая молодежью, работает с чувством, что от их решения, от их заключения зависит не только судьба человека, но и тактика оказания помощи в области. Эта постоянная ответственность коллектива перед всей системой здравоохранения приводит к тому, что коллектив очень дисциплинирован. По два раза никакие поручения, задания повторять не надо. Люди понимают, что все это делается для того, чтобы система работала без сбоев. И мне очень приятно говорить это о коллективе.

– Расскажите, пожалуйста, о взаимодействии с медицинским институтом. При предыдущем министре был какой-то конфликт?
– Конфликта не было, были сложности. Областная больница является клинической базой нашего университета. И ежедневно на базе больницы занимается до 1000 студентов. И нам просто физически не хватает площадей.Раньше же не планировалось, что здесь будет клиническая база. И в нашей больнице недостаточно площадей, для того чтобы организовать нормальный учебный процесс. Мы ужимаемся в лечебных площадях, в отделениях, во вспомогательных подразделениях, чтобы обеспечить территорию под классы. При этом страдают и студенты, которые не получают нормальных условий для обучения, и страдает лечебный процесс, когда у нас в палате вместо двух стоит четыре койки.И мы с ректором университета детально это обсуждали. Сейчас детально прорабатываем вопрос о строительстве на территории областной больницы нового отдельно стоящего учебно-лечебного корпуса. В нем спроектируем достаточное количество учебных помещений, классов и аудиторий, чтобы студенты спокойно учились и не ютились на лестничных площадках и в подсобных помещениях в отделениях. В этом же здании дополнительно спланируем несколько клинических отделений, чтобы снять скученность, чтобы больные тоже находились в более приемлемых условиях.Думаю, когда мы спроектируем и построим этот корпус, проблема качества учебного процесса и качества оказания лечебной помощи по бытовым условиям поменяется в лучшую сторону.Дело в том, что учебно-клинический процесс взаимно необходим. Профессиональный уровень наших специалистов растет, когда наука постоянно взаимодействует с практикой. Клинические ординаторы, студенты находятся здесь постоянно на практике и помогают нашим специалистам.Специалисты медицинского института, которые участвуют в процессе оказания лечебной помощи, являются совместителями нашей больницы.Более того, мы восстановили академизм взаимодействия между учебным и лечебным процессом. Сейчас доценты, ассистенты кафедр, профессора моим приказом по учреждению будут закреплены за подразделениями больницы. Например, профессор кафедры терапии будет отвечать за организацию оказания помощи в одном из кардиологических отделений. По сути, это будет теоретическое сопровождение практических заданий.

– А профессора и доценты не восприняли это как излишнюю нагрузку?
– Нет, мы с ректором проговаривали – они уже соскучились по этому взаимодействию. Мы сейчас восстановим профессорские и доцентские обходы больных, клинические разборы сложных случаев. Это необходимо, чтобы практическое здравоохранение постоянно совершенствовалось.

Интервью взяла Екатерина Куприянова